Login:
Password:

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΝΕΟΥ ΜΕΛΟΥΣ Ε.Ε.Ε.Θ.


 
Επώνυμο: *
Όνομα: *
Φύλο: *
Ημ/νία γέννησης: * Select date in calendar (DD/MM/YYYY)
Ταχ. Δ/νση οικίας - οδός: *
Ταχ. Δ/νση οικίας - αριθμ: *
Ταχ. Δ/νση οικίας - Τ.Κ.: *
Ταχ. Δ/νση οικίας - Πόλη: *
Τηλέφωνο: *
Κινητό:
Email: *
Νοσοκομείο:
Κλινική:
Ταχ. Δ/νση εργασίας - οδός:
Ταχ. Δ/νση εργασίας - αριθμ:
Ταχ. Δ/νση εργασίας - Τ.Κ.:
Ταχ. Δ/νση εργασίας - Πόλη:
Τηλέφωνο εργασίας:
Επιθυμώ η επικοινωνία να γίνεται στη διεύθυνση : *
Είμαι:*
Αν ιατρός - Βασική ειδικότητα:
Αν ιατρός - Δουλεύω:
Αν ιατρός - Βαθμός :
Αν ιατρός - Εξειδίκευση εντατικολογίας:
Νοσοκομείο που έγινε η εξειδίκευση εντατικολογίας:
Έτος λήψης εξειδίκευσης:
Αν είστε εξειδικευόμενος ημ/νία έναρξης εξειδίκευσης: Select date in calendar (DD/MM/YYYY)
Αν είστε νοσηλευτής:
1ο προτείνον τακτικό μέλος ΕΕΕΘ : *
2ο προτείνον τακτικό μέλος ΕΕΕΘ : *
 

* - Required fields


Copyright © 2015 Ε.Ε.Ε.Θ.
Επικοινωνείστε μαζί μας
Μιχαλακοπούλου 64, Αθήνα. Τ.Κ: 115 28
Τηλ. - Fax : 210-7754400 / e-mail:hsicm@otenet.gr