|
ΕΠΩΝΥΜΟ:* |
|
|
ΟΝΟΜΑ:* |
|
|
ΚΙΝΗΤΟ:* |
|
|
E-mail:* |
|
|
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:* |
 (DD/MM/YYYY) |
|
ΒΑΣΙΚΗ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ:* |
|
|
ΕΙΣΤΕ:* |
|
|
Εάν Είστε: Άλλο (προσδιορίστε) |
|
|
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΟΥ ΕΡΓΑΖΕΣΤΕ:* |
|
|
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ (για τους εξειδικευόμενους): |
(DD/MM/YYYY) |
|
Έχετε παρακολουθήσει άλλους κύκλους μαθημάτων; Αν ναι προσδιορίστε τον/τους κύκλους* |
|
|
Επιθυμείτε να παρακολουθήσετε το Σχολείο Εντατικολογίας:* |
|
|
ΑΠΟΔΕΧΟΜΑΙ ΟΤΙ ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΩ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ 11 ΩΡΕΣ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ* |
|
